Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk van der Sande – Wolvega
Header afbeelding
Hoofdstraat West 8a 8471 HV Wolvega Tel:0561 612514 Spoed 0561-611785

Inschrijfformulier

Zorggebied:

Indien u bij ons ingeschreven wilt worden als patiënt kunt u gebruik maken van het onderstaande inschrijfformulier. U moet daarvoor wel uit één van de volgende woonplaatsen komen:

Er volgt altijd eerst een kennismakingsgesprek, waarin uw verwachtingen en onze werkwijze worden besproken. Wij verzoeken u voor het kennismakingsgesprek een afspraak te maken.

Indien dit gesprek uwerzijds naar tevredenheid verloopt maken wij uw inschrijving definitief. Alleen onder zwaarwegende omstandigheden zullen wij personen weigeren toe te treden tot de praktijk.

Het kan zo zijn dat het kennismakingsgesprek pas 1 tot 2 weken na aanmelding kan plaatsvinden. In de tussen liggende periode blijft u gewoon ingeschreven bij uw huidige huisarts.

Het is makkelijk als u onderstaande gegevens alvast thuis invult en doorstuurt voorafgaand aan het kennismakingsgesprek.

Ikgeeftoestemming.nl

Uw huisarts kan uw medische gegevens delen met andere zorgverleners. Bijvoorbeeld als een andere arts of apotheek uw medische gegevens nodig heeft om u snel, goed en veilig te helpen.

Het delen van uw medische gegevens gebeurt via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Maar alleen als u dat goed vindt. In de folder leest u hoe dat precies gebeurt. Regel nu uw toestemming online!

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord